Om tot een goed actieplan te komen is het nodig om te weten waarom de non-conformiteit zich voordeed.
In een vorige blog werd de "5 why's" methode beschreven.
In deze blog stellen we een tweede methode voor, volgens het visgraat diagram. Deze is nuttig bij complexe situaties waarbij de "5 why's" methode ontoereikend is omdat er teveel gegevens zijn waardoor opsplitsing nodig is.
Een van de belangrijkste aspecten van dit type oorzaakanalyse is het visueel in kaart brengen van de oorzaken van het probleem.
De visgraat start met het probleem of de non-conformiteit aan de rechterkant en bouwt verder naar links uit naarmate er meer informatie wordt verkregen. Zie schema hierboven. De pijlen in het diagram geven aan hoe de oorzaken door verschillende stappen vloeien naar de opgetreden afwijking.
Om het diagram meer duidelijkheid te geven, zijn de verschillende oorzaken gegroepeerd in categorieën (zoals apparatuur, materialen of processen), zodat oplossingen voor elke categorie afzonderlijk kunnen worden beoordeeld (d.w.z. elke geïdentificeerde hoofdoorzaak wordt per categorie bekeken in het preventieve actieplan), zoals weergegeven in de figuur hierboven.
De categorieën zijn niet vooraf gedefinieerd, maar veel voorkomende categorieën zijn:
- Apparatuur (equipment) : Hierbij moet rekening worden gehouden met alle apparatuur die een rol zou kunnen spelen bij de non-conformiteit (bijv. productielijn, faciliteiten, computers en/of gereedschappen)
- Processen of methoden : Hoe wordt gewerkt? Beleid, procedures, regels of werkinstructies
- Metingen (management): Elke gegevensverzameling of -meting, hetzij uit een proces of volgend op de non-conformiteit (bijv. metaaldetectierecords, controle gewichten of analyse van het eindproduct)
- Materialen (materials): Alle informatie met betrekking tot grondstoffen of eindproducten (bijv. grondstof specificaties of goederen ontvangstcontroles voor een specifieke partij ingrediënten)
- Omgeving (environment): De locatie, tijd, temperatuur, hygiënenormen of beschikbare tijd voor een activiteit
- Mensen (people): Elke rol die betrokken is bij het betrokken proces.
Dit type oorzaakanalyse is een causaal proces. Het probeert de mogelijke oorzaken te begrijpen door te vragen 'Wat is er werkelijk gebeurd', 'Wanneer?, Waar? 'Waarom?, 'Hoe' en 'Dus wat?’
We gebruiken hetzelfde scenario als in de blog waarin de "5 why's" methode werd beschreven. Een operator wordt geïnstrueerd om een eenvoudige actie uit te voeren 'Weeg ingrediënt A af, maar hij gebruikt onbedoeld ingrediënt B. De oorzaken zouden worden uiteengezet zoals weergegeven in onderstaande figuur en het voorgestelde actieplan zou kunnen worden ontwikkeld.
De volgende vragen werden gesteld:
- Wat is er gebeurd? Antwoord: Procedure is niet correct gevolgd
- Waarom? Antwoord: Medewerker was getraind maar zonder supervisie
- Wanneer? Antwoord: maandag morgen
- Waar? Antwoord: Lijn 2
- Hoe kon dit gebeuren? Antwoorden: labels werden verwijderd tijdens schoonmaak en werden niet vervangen.
- Dus wat? Antwoord: verantwoordelijkheden bleken niet vastgelegd met betrekking tot het vervangen van de labels.
Nogmaals, dit diagram toont de verschillende elementen die tot de non-conformiteit hebben geleid - de verkeerde materialen zijn afgewogen omdat materialen die er hetzelfde uitzien niet zijn geëtiketteerd.
Nader onderzoek wees uit dat de labels waren verwijderd en niet vervangen, en dat de betekenis van deze actie niet eerder was overwogen. Daarom was het niet vervangen van labels na reiniging niet aan de orde gekomen in procedures of verificatieactiviteiten zoals controles bij het opstarten van de lijn.
.jpg)
