In 4 stappen naar een goede 'root cause' analyse

De oorzaakanalyse is een probleemoplossend proces dat onderzoek uitvoert naar een geïdentificeerd incident, probleem of non-conformiteit.

Het doel van de oorzaakanalyse is om de onderzoekers verder te laten kijken dan de oplossing voor het onmiddellijke probleem maar de fundamentele of onderliggende oorzaken van de situatie bloot te leggen, zodat een geschikte preventieve actie kan worden genomen.

De voordelen van een diepgaande oorzaakanalyse:

• identificatie van permanente oplossingen
• preventie van terugkerende storingen
• introductie van een logisch probleemoplossend proces dat kan worden toegepast op problemen en non-conformiteiten van elke omvang

In bovenstaande hebben we duidelijk gemaakt wat een oorzaakanalyse is. In wat volgt willen we verduidelijken hoe een goede oorzaakanalyse geschreven dient te worden aan de hand van 4 stappen.

STAP 1

Essentieel bij het maken van een root cause analyse is het vastleggen van de feiten aan de hand van volgende vragen:

• wat is de non-conformiteit?
• wanneer deed deze zich voor?
• wanneer werd deze ontdekt?
• welke producten/processen waren hierbij betrokken?
• welke onmiddellijke correctieve actie werd uitgevoerd?

STAP 2

Vervolgens dient uitgezocht te worden welk systeem of proces faalde zodat de non-conformiteit kon optreden?

Soms is het antwoord duidelijk en kan de benodigde actie direct worden gepland, zoals bijvoorbeeld in onderstaande gevallen:

• 'De procedure bleek onvolledig te zijn’ of
• 'Het personeel heeft geen opleiding over de procedure ontvangen’

In andere gevallen is de oorzaak niet meteen duidelijk en is verder onderzoek nodig door dieper te graven. Bijvoorbeeld:

• Heeft de operator de procedure begrepen?

• Werkte de methode die in de procedure beschreven staat wel?

• Heeft de opgegeven tijd/temperatuur het verwachte resultaat bereikt?

Vaak is het nodig om meer objectieve bewijzen te verzamelen door:

• te praten met de operator om te zien of hij wel alles begreep.

• de procedure mee te nemen in productie en elke beschreven stap precies uit te voeren.

• de vastgelegde houdbaarheid of de proces data te herzien.

• waar nodig, nieuwe of extra testen (e.g. over grondstoffen, eindproduct, omgeving van het bedrijf of van de processen) uit te voeren.

In de volgende 2 blogs beschrijven we in meer detail 2 methodes die gebruikt kunnen worden bij dit onderzoek.

STAP 3

Eenmaal de root cause is gevonden, is de volgende stap in het proces om een plan voor te stellen, met daarin de nodige acties die genomen dienen te worden om ervoor te zorgen dat deze non-conformiteit in de toekomst niet meer voorkomt.

STAP 4

Een belangrijke finale stap van een effectieve (goed werkende) rootcause analyse is de verificatie van het actieplan.

Dit is nodig om zeker te zijn dat gewijzigde procedures of de introductie van een nieuwe activiteit wel degelijk werken zoals het hoort. En dat de genomen acties geen andere problemen veroorzaken.

Voorbeelden van verificatie methoden zijn:

• interne audits over het nieuwe proces
• controlebladen in te vullen op het moment van het gewijzigde proces
• line start-up controles
• investeringen in nieuwe technologie
• eind productie/shift : medeondertekening door productie of lijnmanager

Nadat is aangetoond dat de veranderingen of nieuwe acties volledig ingebed en effectief zijn, kan bekeken worden of de aanvullende monitoring nog nodig is of kan worden teruggebracht naar een lagere frequentie.